Kwestionariusz stan ostry

Imię i nazwisko

Pierwszy

Ostatni

Numer telefonu do kontaktu

Jakie objawy występują obecnie? (główna dolegliwość)

Pojawiło się nagle czy narastało stopniowo?

Co mogło wywołać problem? (pogoda, stres, przemęczenie, uraz itd.)

Od kiedy trwają objawy? (dokładny czas/początek)

Objawy towarzyszące – wymień.

Pragnienie: pijesz więcej/mniej/tyle co zwykle? Preferujesz ciepłe/chłodne/gorące płyny?

Co poprawia samopoczucie? (odpoczynek, ruch, ciepło/zimno, samotność/towarzystwo, ucisk, dotyk...)

Co nasila objawy? (jakie czynniki?)

Ogólne samopoczucie: energia, sen, apetyt, nastrój – co się zmieniło?

Objawy Jakie Od

Co już zastosowano? (leki homeopatyczne/inne środki; czy jesteś pod opieką homeopaty?)

RODO

Zapoznała/em się z zasadami przetwarzania moich danych osobowych przez Naturaleza Karolina Wochal. Wiem, że dane będą przetwarzane m.in. w celu komunikacji ze mną oraz w innych celach wskazanych w Polityce prywatności.